上期和大家聊了高脂血症患者如何调整饮食，这期我和大家聊聊发现血脂高了，他汀类降脂药应如何选择。

首先我们看看什么叫高脂血症：高脂血症，也是血脂异常的俗称。是指血清中总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）、三酰甘油（TG）升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）的降低。

调节血脂的药物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低，同时轻度升高HDL-ch。

那降脂药分哪些种类呢？

第一大类：降胆固醇药物：他汀类和胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)

第二大类：降甘油三酯药物：贝特类、烟酸类和w-3脂肪酸。

今天我们重点聊聊他汀类降脂药

他汀类降脂药是一类重要的药物，主要用于降低血液中的胆固醇水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并且在一定程度上能降低甘油三酯以及轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，这类药对于预防动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、脑梗死等疾病具有重要意义。

这么多的他汀类药物，它们都有哪些区别呢？

代次不同

• 第一代他汀：洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。洛伐他汀与辛伐他汀，它俩是一对“亲兄弟”，两者的化学结构只有细微的区别，本质上相差不多，需要在体内代谢成开环结构后才能起效。普伐他汀本身即为活性药物。

• 第二代他汀：包括氟伐他汀，全人工合成，本身具有药理活性。

• 第三代他汀：包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

受食物影响不同

• 洛伐他汀和辛伐他汀口服吸收率低，受食物影响，与食物同服可增加吸收。

• 普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀具有较高的吸收率，一般不受食物影响。

• 在服用他汀类药物的时候注意尽量不要吃柚子，因为他汀类药物在肝脏代谢是要通过细胞色素P450酶代谢的，而柚子它含有一种物质叫呋喃香豆素，可以抑制细胞色素P450酶的活性，使他汀类药物血浓度增高，会降低药效，相对的药物的不良反应也会增加，可能会出现头痛、肌肉痛、恶心、呕吐等症状。

适应症不同

• 洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症，也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症的患者。

• 普伐他汀降低胆固醇的作用较明显，但对甘油三酯基本没有降低作用。

• 氟伐他汀用于饮食控制无效的高胆固醇血症。

• 阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效杂合子家族型高胆固醇血症患者。

• 瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。

• 匹伐他汀用于高胆固醇血症，家族性高胆固醇血症。

  用药时间不同

• 洛伐他汀、辛伐他汀因食物可提高生物利用度，服用时间为晚餐时最佳。

• 普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的服用时间为睡前服用。

• 阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的吸收不受食物影响，一日内任何时间服用均可。

  作用强度不同

  在有效剂量时，瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果最强，其次是阿托伐他汀，然后是辛伐他汀和普伐他汀。

  常用剂量不同

• 洛伐他汀剂量一日1次10-20mg。

• 辛伐他汀剂量一日1次10mg。

• 普伐他汀剂量一日1次10～20mg。

• 氟伐他汀剂量一日1次20mg。

• 阿托伐他汀剂量一日1次20-40mg。

• 瑞舒伐他汀剂量一日1次5～20mg。

• 匹伐他汀剂量一日1次1～2mg。

• 对肝肾功能影响不同

• 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除，因此肝病史患者应慎用，而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。

• 氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢，经双通道清除，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，因此适用于肝或肾功能不全者。

• 瑞舒伐他汀经肝肾代谢，适用于轻度肝肾功能不全者。

• 匹伐他汀经肝脏代谢，肝功能异常者慎用。

①明确诊断冠心病、缺血性脑血管疾病、颈动脉或四肢动脉狭窄超过50%，无论血脂水平如何，都需要服用他汀类药物。

②高血压患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过3.4mmol/L应该服用他汀类药物。

③高血压合并糖尿病，无论血脂水平如何，均应服用他汀类药物。

④糖尿病患者LDL-C超过2.6mmol/L应该服用他汀类药物。

⑤无论有无冠心病、脑血管病、颈动脉或四肢动脉狭窄、高血压、糖尿病等疾病，如LDL-C超过4.9mmol/L，应该服用他汀类药物；如LDL-C超过3.4mmol/L，首先需要积极改善不良生活习惯，如积极整改后血脂还不达标，则需要服用他汀类药物。

他汀类药物有哪些不良反应，我们应该注意哪些问题？

① 肝损害

肝酶异常是他汀类药物最常见的不良反应，血清转氨酶升高大于3倍正常上限的发生率约0.5%-2.0%，多发生在开始用药后的3个月内，呈剂量依赖性，停药后可恢复正常。对于活动性肝病，包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍正常上限值的患者不建议使用他汀类药物。使用过程中需要注意监测转氨酶。

②肌损害

他汀类药物相关的肌损害可表现为肌痛或乏力、肌炎等肌肉症状，伴或不伴肌酸激酶增高，严重者可出现横纹肌溶解。用药期间，若出现不明原因的肌痛、压痛或无力，应及时就诊。

③升高血糖

他汀类药物对血糖的影响是复杂的，不同类型的他汀对血糖的影响也有所不同，此外，他汀类药物对血糖的影响程度也与药物的剂量和使用时间有关。一些研究显示，长期服用他汀类药物可能会导致血糖升高，并增加新发糖尿病的风险。然而，这种影响通常是轻微的，并且与他汀类药物的剂量和类型有关。例如，高强度的他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）对血糖的影响可能更大，而中低强度的他汀类药物（如普伐他汀、匹伐他汀）对血糖的影响则较小。

有些患者因为担心这类药物的副作用，拒绝用药或不敢长期用药，这种做法并不可取。从降脂药物中获得的益处与其副作用相比，前者远远大于后者。为了防止这些不良反应，我们除注意观察症状外，还要定期（1.3.6月）复查肝功能及激酶系列。如果您在服用他汀类药物期间发现血糖异常，应及时咨询医生，根据个人情况调整用药方案或采取其他措施控制血糖。

上面讲了这么多，还要提醒大家，我们要注意他汀的“6%原则”，指的是他汀类药的药量，每升高一倍，降脂效果只会增加6%，而副作用会大幅增加。所以在使用他汀类药物时，尽量不要服用大剂量的他汀。如果血脂难以达标，先考虑更换为高强度的他汀。如果中等剂量的高强度他汀仍不能使血脂达标，可以考虑与胆固醇吸收抑制或PCSK9抑制剂联合用药。

最后，希望通过这两期的小讲座，大家了解到我们如何做能远离高脂血症，让我们的生活更加健康、快乐。

我们下期健康小贴士再见。